赵学峰到家的时候是凌晨一点四十
小区很安静，他开门的动作很轻，客厅是暗的门口放着一双拖鞋，他老婆放好的，每天同一个位置，鞋尖朝外
卧室的门虚掩着，他没进去
去了厨房冰箱第二层，一个白色瓷盘，保鲜膜封着：西红柿炒蛋，凉了
他没有用微波炉热，凌晨一点多的响动够把隔壁卧室的人吵醒他站在灶台边上吃，筷子，站着
凉的西红柿的汁水凝了一层薄冻，鸡蛋有点硬，但调味是对的他老婆做了二十年的西红柿炒蛋，糖比别人家多半勺，他吃了二十年
吃完洗了盘子，去看了一眼儿子的房间门关着，门缝底下没有光，他站在门口儿子十七岁，高二他已经记不清上一次跟儿子一起吃晚饭是什么时候了
他去客厅的沙发上坐了一会儿没开灯，路由器的绿灯一闪一闪
他在想3床，王建设，37.2℃那个他没有多看一眼的数字，那个差点死在留观区的人
他不是在后悔，他在做一件比后悔更难受的事——重新审视自己用十七年建起来的判断系统那个靠概率和速度运转的系统，百分之九十九的时候是对的，但那百分之一砸下来的时候，躺在床上的是一个人
坐了大概十分钟，他进了卧室在老婆旁边躺下，她动了一下，嘟囔了一句，大概是“回来了”
他闭上眼
上午八点，白班
急诊科晨交班夜班的住院医在汇报，没什么特别的几个留观患者情况稳定，凌晨来了一个酒精中毒的，洗了胃，在留观区睡着
赵学峰坐在旁边听保温杯放在面前，今天泡的是茶交班结束，大家散了
林述从办公室出来，他今天是白班，排班表上难得不是后半夜他看了一眼走廊尽头的阳光——好几天没在白天看到过急诊科了白天的急诊和凌晨的急诊是两个地方，白天有阳光从玻璃门照进来，空气里有一种“正常世界”的气息
上午十点
一辆轮椅被推进了急诊大门
推轮椅的是一个穿着社区卫生服务中心工作服的年轻人，大概是社区的护工他把转诊单递给分诊台
轮椅上坐着一个老太太，七十四岁，灰白头发，梳得很整齐一丝不苟的那种整齐——不是随便拢一下，是认真对着镜子梳过的她穿着一件深蓝色的棉布外套，洗得发白了，但干净，扣子扣到了最上面一颗
轮椅的扶手上挂着一个布袋子，碎花的，里面能看到一个病历本的角、医保卡、一小瓶矿泉水、几片独立包装的饼干
她坐在轮椅上，目光平静地看着急诊大厅不像是害怕，也不像是焦虑，像是一个已经来过很多次医院的人
分诊护士接过转诊单
社区的诊断：慢性心力衰竭急性加重
基础病一栏写着：慢性心力衰竭（NYHAIII级）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）
分诊级别：三级，急症
赵学峰接诊
他接过社区的转诊单又接过老太太布袋子里的那一沓旧病历沓，真的是一沓，至少有二十页好几家医院的出院小结、门诊病历、化验单，纸张的颜色深浅不一，有些已经发黄了
他翻了，一页一页地翻，比平时仔细
他翻完之后抬头看了老太太一眼
“阿姨，怎么称呼？”
“郑美兰”
声音是清楚的，不含糊
“最近是不是越来越喘了？”
“三四天了，晚上躺不平，一躺下就喘，得坐起来”
“有没有胸痛？”
“没有”
“脚肿了吗？”
她低头看了一眼自己的脚，穿着一双黑色的布鞋，鞋帮被撑得有点紧
“肿了，这几天更厉害了”
赵学峰查了体：听诊，双肺底可以听到湿啰音；心音低钝，心率偏快；双下肢水肿
他开了检查：BNP、心电图、胸片、肾功能、电解质、血常规
“阿姨，先做检查做完之后我们看看情况”
“要住院吗？”
“先看检查结果”
“我不想住院”
她说这句话的时候语气很平，不是撒娇，不是闹，就是一个陈述，像在说今天天气不好
赵学峰看了她一眼，没有接话
他安排了留观，让林述协助管理
留观区
郑美兰被安排在7床，靠窗的位置窗户外面是医院的小院子，几棵槐树，叶子还没完全长出来，枝头有一些小小的嫩绿的芽
护士帮她从轮椅上转移到了床上她自己动的，不要人扶，动作慢但稳
林述过来给她调液体：利尿剂速度要控制好太快伤肾，太慢效果不够
他调好了滴速看了一眼心电监护仪：心率92，血压，血氧• cc
然后他按惯例做了一次简单的查体
他掀开被子的下摆，看了一眼她的脚
左脚，肿他用拇指在踝关节上方的胫骨前面按了一下，凹下去了，松开手之后凹陷没有立刻弹回来，大概停留了四五秒才慢慢恢复二度凹陷性水肿
右脚
也肿
但不一样
右脚比左脚肿得更明显：整个小腿看起来更粗一圈，皮肤绷得更紧，发亮；按下去的凹陷更深，恢复得更慢
他停了一下
心衰的水肿是全身性的，两只脚、两条腿应该肿得差不多不对称——一侧比另一侧明显——要考虑局部原因
最常见的局部原因：深静脉血栓
他从护士站拿了一条软尺，量了两侧小腿最粗处的周径
左侧：34厘米
右侧：35.5厘米
差了1.5厘米
他看了一眼郑美兰的头顶：什么都没有，没有词条
他去找赵学峰
赵学峰在诊室里，刚看完一个患者，在电脑上写病历
“赵老师”
赵学峰的手指在键盘上停了一下，抬头
“7床，社区转来的心衰老太太我查体的时候发现双下肢水肿不对称，右侧小腿周径比左侧大1.5厘米，右侧皮肤更紧绷，怀疑”
赵学峰的目光从林述脸上移到了他手里的护理记录本上，上面写着测量数据
“D-二聚体开了吗？”
“还没有想先跟您说一下”
赵学峰看了他一眼，点了一下头
“开”
化验送下去了，急查
四十分钟后结果出来
D-二聚体：• cc
正常值上限500，升了六倍多
D-二聚体升高不能确诊DVT——很多情况都会升高，心衰本身就会但在升了六倍多、双下肢不对称水肿的背景下，DVT的可能性更大了
到这里为止，一切都很顺利
下一步应该是确诊
林述站在赵学峰的诊室门口他已经在脑子里准备好了下一句话——“赵老师，要不要做个CTPA确认一下？”
但他没有说出来
因为他在走回来的路上想到了一件事
郑美兰的肾
CKD3期肾小球滤过率——他翻了一下化验单——• cc正常人是90以上，她只剩了正常人的四成不到
CTPA需要静脉注射碘对比剂碘对比剂经肾脏代谢，在肾功能正常的人身上这不是问题，但在郑美兰这个基线上——造影剂肾病的风险显著升高
造影剂肾病意味着什么？她的肾可能从CKD3期直接滑到CKD5期，终末期，需要透析
每周三次，每次四个小时，去医院，接管子
她七十四岁从转诊单上看，独居
谁送她去？每周三次，谁送？
他站在门口，没有说话
赵学峰看着他
“说”
“7床的D-二聚体升了六倍，DVT的可能性很大下一步应该确诊，但她的肾——GFR只有38，做CTPA要打造影剂”
他顿了一下
“风险很大”
赵学峰靠在椅背上，两只手交叉放在腹部
“你发现了问题，很好”
停了一下
“现在你告诉我——你怎么解决”
林述站在那里
做CTPA，确诊DVT，如果有肺栓塞也能一起看到，金标准但造影剂可能毁掉她的肾
不做CTPA，她的肾暂时安全但如果血栓已经脱落到了肺——漏掉了，肺栓塞可以致死
一条路通向她的肾，一条路通向她的命
“可以先做下肢超声？”林述说
“超声可以做，”赵学峰说，“但超声如果是阴性的——你能排除肺栓塞吗？”
“不能”
“所以你还是要面对那个问题：做不做CTPA，拿她的肾去赌一个可能存在也可能不存在的肺栓塞”
诊室外面，有人在咳嗽，推车的轮子在走廊里滚，分诊台的电话在响
林述想了大概一分钟
“先做下肢超声如果超声发现了近端DVT——股静脉或者腘静脉有血栓——直接开始抗凝，不需要因为不管有没有肺栓塞，近端DVT本身就是抗凝治疗的指征”
他停了一下
“只有超声阴性，但临床评分仍然高度怀疑肺栓塞的情况下，再考虑到那个时候再权衡造影剂的风险”
他说完了，看着赵学峰
这个方案不完美超声看不到肺部，如果血栓已经跑到了肺动脉但腿上的源头没了——他还是得面对CTPA的问题
但至少先用最小的代价获取最够用的信息
赵学峰看着他
然后他的嘴角动了一下，很浅林述以前没有在他脸上见过这个表情
“去做”
林述转身走了
超声室
下肢血管超声
林述站在旁边看超声科的医生操作探头沿着郑美兰的右侧大腿内侧一路往下，画面上黑白的血管截面在流动探头加压，正常的静脉在加压的时候会被压扁
股总静脉，加压，塌陷，正常
股浅静脉，加压，塌陷，正常
探头继续往下膝关节后面，腘静脉
加压
没有塌陷
管腔里有一团低回声的东西，占据了大部分管腔
血栓
右侧腘静脉，近端确诊了
抗凝指征明确，不需要
郑美兰的肾保住了
回到留观区
林述给郑美兰调整了治疗方案，在心衰治疗的基础上加了抗凝：低分子肝素，皮下注射
扎针的时候郑美兰没吭声，她的手背上有好几个旧的针眼痕迹，有些已经变成了淡淡的褐色小点
扎完之后她问了一句话
“我什么时候能回家？”
“需要观察几天抗凝治疗刚开始，要确认安全”
“几天是几天？”
“大概三到五天，看情况”
她说“哦”，然后把头转向窗户
窗外是医院的小院子，几棵槐树，枝头有嫩绿的芽有风，芽在动
她看着那些芽，看了一会儿
林述注意到她的左手放在被子上，无名指上有一枚戒指，金的，很细，老式的没有任何花纹，就是一个光面的细环
戴了很多年了，指节变粗了，戒指嵌进了皮肤和骨节之间的沟里，取不下来了
也许她也不想取
傍晚
交班之前走廊里的光变了，白天的阳光从玻璃门那边撤走，日光灯接管了一切
林述站在走廊里，靠着墙
脚步声从走廊那边传过来
赵学峰
手里拿着保温杯，走到林述旁边的时候，脚步慢了一点，然后停了
两个人并排站在走廊里，面对着走廊尽头的抢救室门，门上的圆形玻璃窗反着日光灯的白光
赵学峰拧开杯盖，又拧上
“你干这行越久就会发现——”
他的声音不大，像在自言自语，又像在跟旁边的人说话
“大部分时候你不是在选对和错，你是在选哪个错得少一点”
他把保温杯换了一只手拿
“今天你选得不错”
然后他走了肩膀不算宽，走路的时候微微有一点驼
林述站在走廊里，看着他的背影
十七年
他收回视线